Thank you very much for visiting my blog.
Σας ευχαριστώ πολύ για την επίσκεψη σας στο blog μου.

31 Μαΐ 2022

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ



Νικόλαος Γ. Γιαννόπουλος MD PhD
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών



*Κλινική Καρδιολογία.

*Προληπτική Καρδιολογία.
Ιατρείο ειδικών μεταβολικών παραγόντων καρδιακού και αγγειακού κινδύνου.
Προαθλητικός έλεγχος.
Καρδιολογική εκτίμηση ανδρών με στυτική δυσλειτουργία.
Ειδικός καρδιολογικός έλεγχος ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη.
Ειδικός καρδιολογικός έλεγχος ασθενών που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία.

_________________________________________________________________

*Διαγνωστική Καρδιολογία

Εργαστηριακός έλεγχος

*Εργαστήριο Υπερήχων Καρδιάς και Αγγείων.
Triplex καρδιάς, αορτής και μεγάλων αγγείων.
Νεότερες υπερηχογραφικές τεχνικές.
*Μη Επεμβατικό Ηλεκτροφυσιολογικό Εργαστήριο.
Αναίμακτη διερεύνηση αρρυθμιών. Έλεγχος συμπαθητικού συστήματος και καρδιακού stress με την μέθοδο της Διακύμανσης της Καρδιακής Συχνότητας (Heart Rate Variability HRV) 
Holter ΗΚΓ (ρυθμού) 24ωρου.
*Αντιυπερτασικό Εργαστήριο.
Εξατομικευμένη διερεύνηση και θεραπεία υπέρτασης με την μέθοδο της Αναίμακτης αιμοδυναμική μελέτης (ICG).
Holter πιέσεως 24ωρου.
*Εργαστήριο Ελέγχου Απνοιών στον Ύπνο.
Μελέτη απνοιών κατά τη διάρκεια του ύπνου με την μέθοδο SASS (SLEEP APNOEA SCREENING Test).
*Μη Επεμβατικό Αιμοδυναμικό Εργαστήριο ΄΄Impedance Cardiography΄΄.
Έλεγχος και εξατομικευμένη θεραπεία:  Καρδιακής ανεπάρκειας. Δύσπνοιας. Λιποθυμικών επεισοδίων. Ορθοστατικής υπότασης. Υπέρτασης.


 
Κιν: 6945768161
 
e-mail: nggmd@hotmail.com


30 Μαΐ 2022

10 συμπτώματα που μας δείχνουν την ανεπάρκεια σε βιταμίνη D3 (Πανεπιστήμιο της Ζυρίχης)

Τα αποτελέσματα μιας μελέτης που διεξήχθη από το Πανεπιστήμιο της Ζυρίχης, επιβεβαιώνουν ότι επαρκείς ποσότητες της βιταμίνης D που λαμβάνονται σταθερά είναι αναγκαίες για τη διατήρηση της υγείας των οστών. 10 συμπτώματα που μας δείχνουν την ανεπάρκεια σε βιταμίνη D

Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι έχοντας υγιεινές διατροφικές συνήθειες είναι αρκετό, άλλα μόνο λίγα τρόφιμα περιέχουν υψηλά επίπεδα της βιταμίνης D.

Σύμφωνα με τον Δρ Heike A. Bischoff-Ferrari, αυθεντίες της σχολής του UZH , προκειμένου να πάρουμε επαρκή επίπεδα βιταμίνης D μόνο μέσω της διατροφής, χρειαζόμαστε, δύο μερίδες λιπαρών ψαριών όπως ο σολομός ή το σκουμπρί, καθημερινά.

Είναι αναγκαίο να αυξήσουμε τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό μέσω της επαρκής έκθεσης στον ήλιο και των συμπληρωμάτων προκειμένου να αξιοποιήσουμε πλήρως τις δυνατότητές της βιταμίνης του ήλιου για τη διατήρηση της εύρυθμης λειτουργίας του σώματος.

Αυτή η παρανόηση σχετικά με τα επίπεδα της βιταμίνης D μέσω της διατροφής είναι σε ένα βαθμό σωστή, γιατί η βιταμίνη D δεν είναι μια αυτόνομη βιταμίνη.

Η βιταμίνη D για να μπορέσει να εκτελέσει αρκετές λειτουργίες στο σώμα μας, θα πρέπει να συνεργαστεί με άλλες βιταμίνες και μέταλλα όπως το μαγνήσιο, το οποίο βρίσκεται στα φυλλώδη πράσινα λαχανικά όπως το σπανάκι.

Αυτό το μοναδικό χαρακτηριστικό της βιταμίνης D έχει συμβάλει στη διαχείριση πολλών χρόνιων ασθενειών.

Τα πολλά πρόσωπα της βιταμίνης

Δεκαετίες πριν, οι επαγγελματίες υγείας ήξεραν ότι η βιταμίνη D δεν ήταν μόνο καλή για τη διατήρηση της υγείας των οστών και των δοντιών.
Οι πρόσφατες εξελίξεις στην επιστήμη, αποκάλυψαν τον πολύπλευρο ρόλο, στην ικανότητά της να μειώνει τον κίνδυνο χρόνιων ασθενειών.
Παρά τις πρόσφατες αποκαλύψεις σχετικά με τις δυνατότητες της βιταμίνης D, φαίνεται ότι δεν έχει εμπεδωθεί αρκετά.

Ο σημερινός τρόπος ζωής σε εσωτερικούς χώρους εργασίας συνέβαλε στην αύξηση του αριθμού ανεπάρκειας της βιταμίνης D σε όλο τον κόσμο.
Αυτό επιδεινώνεται από το ότι οι πιο πολλοί άνθρωποι, έχουν άγνοια αυτής της ανεπάρκειας τους. 

Μια νέα μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Μάρτιο του 2010 τεύχος του Journal of Clinical Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού διαπιστώθηκε ότι 59 τοις εκατό του πληθυσμού έχει έλλειψη σε βιταμίνη D.

Επιπλέον, σχεδόν 25 τοις εκατό των συμμετεχόντων στη μελέτη διαπιστώθηκε ότι είχαν εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D.
Αρα μόνο το 16 τοις εκατό του πληθυσμού είχαν επάρκεια σε βιταμίνη D

Συμπτώματα ανεπάρκειας της βιταμίνης D

Ο καλύτερος τρόπος για να ανακαλύψετε αν έχετε έλλειψη βιταμίνης D, είναι να κάνετε εξέταση αίματος για να δείτε τα επίπεδα της βιταμίνης στο αίμα σας.
Μπορείτε να ζητήσετε από το γιατρό σας, να μετρήσει την 25-hydroxyvitamin D η αλλοιώς 25(OH)D .
Στο παρελθόν οι μετρήσεις γινόταν στην 1,25-dihydroxyvitamin D, αλλά αυτή η μέτρηση δεν δείχνει τα επίπεδα έλλειψης.

Ωστόσο, έχετε ανεπάρκεια της βιταμίνης D σίγουρα, αν έχετε οποιαδήποτε από τις ακόλουθες παθήσεις, και θα πρέπει να συμβουλευτείτε το γιατρό σας σχετικά με την αποκατάσταση της, όσο το δυνατόν συντομότερα.

1) Γρίπη

Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό του Cambridge, ανακάλυψαν ότι τα παιδιά με προδιάθεση για ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος, είχαν ανεπάρκεια βιταμίνης D.
Μια άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε έδειξε ότι η χορήγηση της βιταμίνης D, μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά.

Σε μια άλλη μελέτη, που δημοσιεύθηκε το περασμένο έτος, μαθητές έλαβαν είτε βιταμίνη D ή ένα εικονικό φάρμακο για ένα χρόνο. Στην ομάδα της βιταμίνης D προσβλήθηκε μόλις το 10,8 τοις εκατό των παιδιών από γρίπη στελεχους Α , σε σύγκριση με 18,6 τοις εκατό των παιδιών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου.

Τουλάχιστον πέντε επιπλέον μελέτες δείχνουν επίσης μια αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού και των επιπέδων της βιταμίνης D.

Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη τη στιγμή που θα συνειδητοποιήσετε ότι η βιταμίνη D παράγει 200 έως 300 διαφορετικα αντιμικροβιακά πεπτιδία στο σώμα σας, που σκοτώνουν τα βακτήρια, τους ιούς και τους μύκητες. Ουσιαστικά, λειτουργεί ως ένας πολύ ευρύ αντιβακτηριακό και αντιιικο παραγοντα.

Για σύγκριση, το εμβόλιο της γρίπης έχει σχεδιαστεί για την προστασία έναντι μόλις δύο πολύ συγκεκριμένων στελεχών του ιού …
Δείτε: Βιταμίνη D ένας εξαιρετικός σύμμαχος του ανοσοποιητικού
και Τα φυσικά «φάρμακα» κατά της γρίπης

2) Μυϊκή αδυναμία

Σύμφωνα με τον Michael F. Χόλικ, κορυφαίο εμπειρογνώμονα της βιταμίνης D, η μυϊκή αδυναμία των σκελετικών μυών συνήθως προκαλείται από έλλειψη βιταμίνης D. Επειδή για να λειτουργήσουν σωστά, οι σκελετικοί μύες, οι υποδοχείς της βιταμίνη D που έχουν θα πρέπει συντηρούνται συνεχώς με βιταμίνη D.

3) Ψωρίαση

Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε από το ΗΒ PubMed Central ανακαλύφθηκε ότι κάποια συνθετικά ανάλογα της βιταμίνης D βρέθηκαν χρήσιμα στη θεραπεία της ψωρίασης.
Δείτε και: Θεραπεία της ψωρίασης με λάδι αβοκάντο!

4) Χρόνια νεφρική νόσος

Σύμφωνα με τον Holick, οι ασθενείς με προχωρημένες χρόνιες παθήσεις των νεφρών (ειδικά εκείνων που χρειάζονται αιμοκάθαρση) δεν είναι σε θέση να παράγουν τη δραστική μορφή της βιταμίνης D.

Αυτά τα άτομα πρέπει να λαμβάνουν 1,25 dihydroxyvitamin D3 ή ένα από τα ασβεστούχα ανάλογα, ώστε να υποστηρίξουν τον μεταβολισμό του ασβεστίου, και να μειώσουν τον κίνδυνο της νεφρικής οστικής νόσου και να ρυθμίσουν τα επίπεδα της παραθυρεοειδούς ορμόνης.

5) Ο διαβήτης

Μια μελέτη που διεξήχθη στη Φινλανδία και δημοσιεύτηκε στο Lancet.com, στην οποία δόθηκε σε 10.366 παιδιά 2000 διεθνείς μονάδες (IU) την ημέρα βιταμίνη D3 ανά ημέρα από την πρώτη μέρα της ζωής τους.
Τα παιδιά παρακολουθήθηκαν για 31 χρόνια και σε όλα, ο κίνδυνος του διαβήτη τύπου 1 μειώθηκε κατά 80 τοις εκατό.

6) Το άσθμα

Η Βιταμίνη D μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα των κρίσεων άσθματος. Η έρευνα διεξήχθη στην Ιαπωνία και έδειξε ότι οι κρίσεις άσθματος σε παιδιά σχολικής ηλικίας μειώθηκαν σημαντικά στα άτομα που έλαβαν ένα καθημερινό συμπλήρωμα βιταμίνης D των 1200 IU την ημέρα.
Δείτε και Καταπληκτική φυσική αντιμετώπιση και θεραπεία για το άσθμα 

7) Η περιοδοντική νόσος

Αυτοί που πάσχουν από αυτή τη χρόνια ασθένεια των ούλων, η οποία προκαλεί πρήξιμο και αιμορραγία των ούλων, αυξάνοντας τα επίπεδα της βιταμίνης D, μειώθηκε η μικροβιακή χλωρίδα του στόματος.
Δείτε ακόμη: Παραδοσιακή συνταγή για ουλίτιδα και περιοδοντίτιδα!

8) Καρδιαγγειακή νόσος

Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με την ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Η έρευνα που διεξήχθει στο Πανεπιστήμιο του Χάρβαρντ σε νοσοκόμες διαπίστωσε οτι μεταξύ των γυναικών με χαμηλό επίπεδο βιταμίνης D (17 ng / m [42 nmol / L]) είχαν 67 τοις εκατό μεγαλύτερο κινδύνου ανάπτυξης υπέρτασης.
Δείτε και Άραγε φταίει η χοληστερίνη ή το ζάχαρο για τα καρδιαγγειακά; 

9) Σχιζοφρένεια και κατάθλιψη

Αυτές οι διαταραχές συνδέονται με την ανεπάρκεια βιταμίνης D.
Σε μια μελέτη, διαπιστώθηκε ότι η διατήρηση επαρκούς ποσότητας βιταμίνης D, μεταξύ των εγκύων γυναικών και κατά την την παιδική ηλικία, ήταν αναγκαία για την ικανοποίηση του υποδοχέα της βιταμίνης D στον εγκέφαλο για την ανάπτυξη του εγκεφάλου, απαραίτητο για την λειτουργία και συντήρηση της ψυχικής υγείας αργότερα στη ζωή τους.
Δείτε: Θαυματουργά βότανα και έλαια ενάντια στην κατάθλιψη!

10) Καρκίνος

Ερευνητές στο Georgetown University Medical Center στην Ουάσιγκτον ανακάλυψαν ότι η υψηλή πρόσληψη βιταμίνης D μειώνει τον κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

Τα ευρήματα αυτά, που παρουσιάστηκαν στην Αμερικανική Ένωση για την Έρευνα του Καρκίνου, αποκάλυψαν ότι αυξημένες δόσεις της βιταμίνης D, σε σχέση με τον ήλιο είχαν μείωση 75 τοις εκατό της συνολικής ανάπτυξης του καρκίνου και μείωση κατά 50 τοις εκατό στα καρκινικά κύτταρα, μεταξύ εκείνων που είχαν ήδη την ασθένεια.

Ενδιαφέρουσα ήταν η ικανότητα της βιταμίνης να βοηθήσει στον έλεγχο της ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού, ειδικά του ορμονο-εξαρτώμενου σε οιστρογόνα καρκίνο του μαστού.
Δείτε και Βιταμίνη D3: Μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης 17 ειδών καρκίνου και άλλων ασθενειών

Η πρόληψη είναι σημαντική

Αυτές οι διάφορες καταστάσεις υγείας που σχετίζονται με την ανεπάρκεια βιταμίνης D δεν χρειάζεται να είναι κάτι που να μας τρομάζει.
Μια προληπτική προσέγγιση για την πρόληψη μπορεί να μας βοηθήσει στην αποφυγή των χρόνιων ασθενειών που σχετίζονται με την ανεπάρκεια της βιταμίνηςD.

Χιλιάδες δολάρια μπορεί να σωθούν, κάνοντας απλά μια βόλτα κάτω από τον ήλιο.
Αποθηκεύστε τις ομπρέλες για τις βροχερές μέρες.


12 Απρ 2022

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ

 

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ  ΚΑΡΔΙΑ

Οι αυτοάνοσες παθήσεις προκαλούνται από βλάβη οργάνων ή ιστών ή κυττάρων λόγω δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού μας συστήματος, που δυστυχώς εκλαμβάνει σαν ξένες ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος μας και επιτίθεται εναντίον τους.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες. (Δες στο τέλος)

Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικό stress κλπ.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι ορισμένα από τα Τ   λεμφοκύτταρα μας ή/και ορισμένα από τα Β λεμφοκύτταρα μας στρέφονται εναντίον του οργανισμού μας. Τα Β λεμφοκύτταρα προκαλούν αυτοάνοσες παθήσεις μέσω των αυτο-αντισωμάτων που παράγουν (αφού μετατραπούν σε πλασματοκύτταρα). (Δες στο τέλος)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ ΟΣΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΡΕΦΟΝΤΑΙ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

Το ανοσοποιητικό μας σύστημα καταστρέφει διάφορους εισβολείς (μικροοργανισμούς, ουσίες κλπ.) που μπαίνουν στο σώμα μας και επιπλέον διατηρεί μνήμη για την περίπτωση επόμενης εισβολής του ιδίου μικροοργανισμού.

Όμως για να μην καταστρέφει και τις δικές μας πρωτεΐνες, όσα λεμφοκύτταρα στρέφονται εναντίον μας εξουδετερώνονται.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να διαχωρίζει μεταξύ των ξένων και των δικών μας πρωτεϊνών και να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (Immune tolerance).

Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ / BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς πολλοί από τους υποδοχείς των Β και Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον μας.

Αυτό γίνεται σε πρώτη φάση στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance), δηλαδή στην ουσία γίνεται ¨εξουδετέρωση¨ όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας.

Αργότερα στους λεμφαδένες και στον σπλήνα, γίνεται δεύτερη “εξουδετέρωση” (peripheral tolerance) όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας και ξέφυγαν από την πρώτη “εξουδετέρωση”. (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

auto-JCI78088.f2

>> Ανάλογα με τα κύτταρα που προσβάλλονται δημιουργούνται περίπου 100 διαφορετικές αυτοάνοσες παθήσεις και η προσβολή μπορεί να αφορά ένα όργανο (π.χ. θυρεοειδίτιδα του HashimotoΔιαβήτης τύπου 1, Λεύκη κλπ.) ή πολλά όργανα (π.χ. Ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος κλπ.).

>> Σε πολλές από τις αυτοάνοσες παθήσεις προκαλείται και βλάβη στην καρδιά ή/και τα αγγεία. Η βλάβη μπορεί να είναι επιτάχυνση της αθηρωμάτωσηςκαρδιακή ανεπάρκεια από βλάβη του μυ, περικαρδίτιδα, βλάβη βαλβίδων (π.χ. ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας), αρρυθμίεςδιαταραχές αγωγής του ηλεκτρισμού, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Περίπου το 6% του πληθυσμού και περισσότερο οι γυναίκες (5:1 συγκριτικά με τους άντρες), έχει κάποια αυτοάνοση πάθηση που συνήθως ξεκινά στην ενήλικη ζωή.

auto 10-most-common-autoimmune-diseases-graph

Μερικές από τις γνωστότερες αυτοάνοσες παθήσεις είναι ο υποθυρεοειδισμός από Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, ο υπερθυρεοειδισμός (από νόσο του Graves), ο Σ. Διαβήτης τύπου Ι, η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο Ερυθηματώδης λύκος, η Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η Σκληροδερμία (Συστηματική Σκλήρυνση) , η Δερματομυοσίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, η νόσος του Addison κλπ.

Μερικές ακόμη αυτοάνοσες παθήσεις είναι, η κοιλιοκάκη, η ελκώδης κολίτιδα, η κακοήθης αναιμία, η απλαστική αναιμία, η λεύκη, η ψωρίαση, η μυασθένεια Gravis, η πολλαπλή σκλήρυνση (MS ή Σκλήρυνση κατά Πλάκας) που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα, η πέμφιγα, και άλλες περίπου 100 αυτοάνοσες παθήσεις.

auto fimmu-11-565518-g001

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση, όμως μπορεί να υπάρχουν: Δεκατική πυρετική κίνησηεξάντλησηπόνοι σε μυς ή/και σε αρθρώσεις, εξάνθημα κλπ. Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρούν και να ξαναεμφανίζονται κατά περιόδους.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η Ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη χρόνια φλεγμονώδης πολυαρθρίτιδα και εμφανίζεται περίπου στο 1% των ενηλίκων, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 3:1 με τους άνδρες), κυρίως μεταξύ 20 και 50 χρονών.

Αυτή είναι συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών και μεγάλων αρθρώσεων που παρουσιάζει καταστροφή των οστών της άρθρωσης και υπερπλασία της αρθρικής μεμβράνης.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις της μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (40%), μυοκαρδίτιδα, αυξημένη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (περίπου 50%), καρδιακής ανεπάρκειαςανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, κολπικών αρρυθμιών κλπ.

ΑΓΓΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ)

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονή των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης, των ιερολαγονίων αρθρώσεων και άλλων περιφερικών αρθρώσεων (συνήθως δεν είναι αμφοτερόπλευρες), εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ενήλικες (με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες).

Οι καρδιακές επιπλοκές της αφορούν φλεγμονή στην αορτήανεπάρκεια αορτικής (και μιτροειδούςβαλβίδαςδιαταραχές στη μετάδοση του ηλεκτρισμού κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο, βλάβη στο μυ της καρδιάς κλπ.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος πολλών συστημάτων του σώματος που εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 2.000 ενήλικες, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 9:1 με τους άνδρες). Μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε πολλά όργανα, όπως στις αρθρώσεις, στα νεφρά, στο νευρικό σύστημα (κεντρικό και περιφερικό), εξάνθημα κλπ.

Επίσης μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με θρομβώσεις, αυτόματες αποβολές κλπ.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις του μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (50%), ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks και βαλβιδικές ανωμαλίες (50%), μυοκαρδίτιδα, διπλάσια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, αυξημένη πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικών αρρυθμιών, π.χ. φλεβοκομβική ταχυκαρδίαδιαταραχές αγωγής, συχνά ήπια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ (ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ)

Το διάχυτο Σκληρόδερμα είναι σπάνια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα (καρδιά, νεφρά, πνεύμονες, γαστρεντερικό κλπ.) και επιπλέον βλάβη των μικρών αρτηριών.

Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 5.000 ενήλικες (νέα εμφάνιση 150 περίπου άνθρωποι ανά έτος στην Ελλάδα), κυρίως σε γυναίκες (σε αναλογία περίπου 4 προς 1 με τους άνδρες). Η έναρξη της συνήθως γίνεται σε ηλικία 30 ως 65 ετών.

Από πλευράς καρδιάς συνήθως υπάρχει υγρό στο περικάρδιοίνωση στην καρδιά με επακόλουθο καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγής ηλεκτρισμούέκτακτες κοιλιακές συστολές, βλάβη των αρτηριολίων στην καρδιά με συνέπεια καρδιακή ανεπάρκεια και στα πνευμονικά αρτηριόλια με συνέπεια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον συνήθως συνυπάρχει το φαινόμενο Raynaud’s στα χέρια (και πόδια) από σπασμό των αρτηριολίων λόγω κρύου και από άγχος.

Η ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (WEGENER)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA) είναι μια σπάνια αυτοάνοση πάθηση όπου το ανοσοποιητικό επιτίθεται και προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο των μικρών αγγείων σε όλο το σώμα. (Αυτή λεγόταν αγγειίτιδα Wegener)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 5.000 ανθρώπους και εμφανίζεται ιδίως σε ηλικίες 35 ως 65 ετών, με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες.

Το αποτέλεσμα είναι ότι μειώνεται η αιμάτωση σχεδόν σε όλα τα όργανα (και εμφανίζονται νεκρωτικές κοκκιωματώδεις μάζες) με συχνότερη εντόπιση τους πνεύμονες, το ανώτερο αναπνευστικό και τα νεφρά. (Επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί θρομβοεμβολική νόσος)

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και είναι συνηθέστερα βήχας, δύσπνοια, ρινική συμφόρηση, πυρετική κίνηση, εξάντληση και απώλεια βάρους.

Τα αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται είναι συνηθέστερα τα ANCA (anti neutrophil cytoplasmic antibodies ή αντιουδετεροφιλικά κυτοπλασματικά αντισώματα), όμως συνήθως χρειάζεται βιοψία σε κοκκιωματώδεις μάζες για να μπει η διάγνωση της.

Η σύγχρονη θεραπεία για την ελαφρά νόσο είναι η Μethotrexate + Κορτιζόνη και για την βαρειά νόσο είναι η Rituximab* + Κορτιζόνη. Επίσης για τη βαρειά νόσο έχει εγκριθεί το Avacopan – Tanveos (αποκλειστής του υποδοχέα του συμπληρώματος C5a).

Το Rituximab* (MabThera) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων (anti-CD20 antibody)

auto pasted image 0

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία, πέρα από τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές, γίνεται με αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (disease-modifying antirheumatic drugs ή DMARDs) και εξαρτάται κυρίως από τη βαρύτητα της πάθησης και από διάφορους παράγοντες του ασθενούς.

[Η βιταμίνη D (2000 IU/μέρα) σε ανθρώπους μεγαλύτερους των 50-55 ετών, ίσως μειώνει τη μελλοντική εμφάνιση αρκετών αυτοάνοσων παθήσεων κατά 22%, μετά από 5 χρόνια χορήγησης. (Δρα σε κύτταρα της εγγενούς και επίκτητης ανοσίας, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυτοαντισωμάτων)

https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-066452]

??????????????????????????????????????????????????????????

>>>> Η αρχική θεραπεία ξεκινά με φάρμακα που μειώνουν τη δράση του ανοσοποιητικού συνολικά (csDMARDs): Αρχίζουμε με Μethotrexate  και αν αυτή αντενδείκνυται μπορεί να χορηγηθεί Leflunomide ή Sulfasalazine (ή Hydroxychloroquine σε ελαφρά νόσο ή σε επάνοδο της), με ή χωρίς Κορτιζόνη (για λίγο, μέχρι να δράσουν τα υπόλοιπα).

[Αν δεν είναι ικανοποιητικό το αποτέλεσμα ίσως μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine]

>>> Αν σε 3-6 μήνες δεν υπάρχει αποτέλεσμα με 2 τουλάχιστον από τα csDMARDs, μαζί με τη Methotrexate  προσθέτουμε tsDMARDs όπως αναστολείς Κινάσης (JAK inhibitors)* ή προσθέτουμε βιολογικά bDMARDs, και ιδίως τους αναστολείς TNF** (π.χ. η Tofacitinib αυξάνει τους καρκίνους και τα καρδιαγγειακά επεισόδια συγκριτικά με τους αναστολείς TNF).

[*Οι tsDMARDs JAK inhibitors είναι η Upadacitinib (Rinvoq), η Baricitinib (Olumiant), η Tofacitinib (Xeljanz), η Filgotinib (Jyseleca).

auto 41584_2021_726_Fig1_HTML

**Οι TNF inhibitors είναι μονοκλωνικά αντισώματα π.χ. η Infliximab (Remicade), η Adalimumab (Humira), η Certolizumab (Cimzia), η Golimumab (Simponi) ή η πρωτεΐνη (circulating receptor fusion protein) Etanercept (Enbrel)]

auto ijms-21-09067-g002

>> Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα), μπορεί επίσης να χορηγηθεί Rituximab (MabThera) (μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων, anti-CD20 antibody) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα) μπορεί να χορηγηθεί αναστολέας της Ιντερλευκίνης 6 όπως η Sarilumab (Kevzara) (ή η Tocilizumab / RoActemra) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο μπορεί επίσης να χορηγηθεί Abatacept  (Orencia) (αποκλείει τη δράση των Τ λεμφοκυττάρων, T cell costimulatory inhibitor) μαζί με Methotrexate.

Το Anakinra  (Κineret) (αποκλειστής της Ιντελευκίνης 1) μπορεί να χορηγηθεί στα πλαίσια ιατρικής μελέτης.

auto nnnn

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ

Οι αυτοάνοσες παθήσεις ξεκινούν να δημιουργούνται λόγω του ότι συνυπάρχουν ταυτόχρονα η πρωτεΐνη στόχος (λέγεται αυτοαντιγόνο) και μια προδιάθεση του ανοσοποιητικού συστήματος να στραφεί εναντίον των δικών του πρωτεϊνών.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές παραλλαγές – μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες.

> Οι γονιδιακές μεταλλάξεις μπορεί να συμβούν στα Τ και Β λεμφοκύτταρα μας ή σε γονίδιο αντιγόνου ιστοσυμβατότητας** (HLA ή MHC) ή σε γονίδιο της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** ή σε γονίδιο κυτταροκίνης (ή υποδοχέα κυτταροκίνης) ή σε γονίδιο που κάνει μια παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη]

> Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικού stress κλπ.

auto 41577_2016_Article_BFnri20169_Fig5_HTML

>>> 1) Από πλευράς του ανοσοποιητικού συστήματος οι αυτοάνοσες παθήσεις δημιουργούνται λόγω του ότι:

α) Σταματά η κεντρική και η περιφερική αναγνώριση – ανοχή (tolerance) και εξουδετέρωση  των  λεμφοκυτάρων Τ και Β που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον των δικών μας πρωτεϊνών.

[Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ, BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς μερικοί από τους υποδοχείς των Β ή Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον δικών μας  πρωτεϊνών.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να μην αντιδρά, να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (immunological tolerance).

Αυτό γίνεται αρχικά στο στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance) δηλαδή αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Αργότερα γίνεται στους λεμφαδένες και στο σπλήνα για όσα λεμφοκύτταρα ξεφύγουν και λέγεται  περιφερική ανοσολογική ανοχή (peripheral tolerance), δηλαδή περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι υπάρχουν πολλά σημεία ελέγχου της ανοσολογικής ανοχής (self-tolerance checkpoints) τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά.]

auto nnMechanisms-of-B-cell-tolerance-in-bone-marrow-and-periphery-Both-clonal-deletion-and

i) Η κεντρική αναγνώριση και εξουδετέρωση (central tolerance) συμβαίνει στο θύμο αδένα για τα Τ λεμφοκύτταρα [με τη βοήθεια και της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** (AIRE), και του άξονα RANK/RANKL] και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα.

[Ο άξονας RANK/RANKL δρα μέσω των μυελωδών επιθηλιακών κυττάρων του θύμου αδένα (mTECs)]

>> Έτσι όσα ανώριμα Τ λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στις πρωτεΐνες MHC Ι και MHC ΙΙ** στην επιφάνεια των επιθηλιακών (mTECs), των δενδριτικών κυττάρων και των Β λεμφοκυττάρων του θύμου, καταστρέφονται ώστε να μην μπουν στην κυκλοφορία (negative selection).

>> Με παρόμοιο μηχανισμό καταστρέφονται και όσα ανώριμα Β λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στα MHC Ι και MHC ΙΙ** δενδριτικών κυττάρων στο μυελό των οστών.

Αν βρεθεί ότι ο υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρωνBCR, συνδέεται με πρωτεΐνες του σώματος μας (αυτοαντιγόνα) στο μυελό των οστών, θα υποστεί θάνατο ή θα γίνει αλλαγή του υποδοχέα με κόψιμοαναδιάταξη και ράψιμο των γονιδίων του (V(D)J recombination).

auto B9780323080583000198_f19-10-9780323080583

ii) Η περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση (peripheral tolerance) γίνεται στους λεμφαδένες, τον σπλήνα και τοπικά σε άλλους ιστούς, για όσα λεμφοκύτταρα ξέφυγαν από την κεντρική εξουδετέρωση.

Αυτή γίνεται είτε με άμεση απενεργοποίηση ή θάνατο (clonal deletion) τους είτε από τα ρυθμιστικά – ανοσοκατασταλτικά λεμφοκύτταρα Tregs και Bregs (επίσης από ανασταλτικές Κυτταροκίνες, από κύτταρα της εγγενούς ανοσίας κλπ.)

Επιπλέον όσα Β λεμφοκύτταρα δεν δεχθούν διεγερτικά σήματα από TFH λεμφοκύτταρα υφίστανται θάνατο. (Όσα από τα TFH λεμφοκύτταρα ενώνονταν ισχυρά με δικά μας αντιγόνα εξαλείφθηκαν κεντρικά στο θύμο αδένα).

[Τα Tregs (Regulatory T) είναι υποπληθυσμός των Τ λεμφοκυττάρων που δημιουργείται στο θύμο αδένα και τα Bregs (Regulatory B), δημιουργούνται στον μυελό των οστών  και εκκρίνουν μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών ουσιών, και Ιντερλευκίνη 10 (B10 Bregs).

Τα  Tregs και τα  Bregs καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα όταν έχει εξοντωθεί ο εισβολέας και επιπλέον βοηθούν στην πρόληψη αυτοάνοσων παθήσεων.

Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων.

Αυτό γίνεται από τον πυρηνικό παράγοντα αντιγραφής FoxPπου περιέχουν, κυρίως μέσω της παραγωγής Ιντερλευκίνης 10 (IL 10) και του παράγοντα TGF-β.

anosia-negative-selection-1 (1)

>> Όταν υπολειτουργούν/δυσλειτουργούν τα Tregs και τα Bregsδεν μειώνονται τα Τ λεμφοκύτταρα (CD4+ και CD8+) και τα Β λεμφοκύτταρα αντίστοιχα, που στρέφονται εναντίον του σώματος, οπότε εμφανίζονται αυτοάνοσες παθήσεις.

(Αντίθετα όταν αυτά υπερλειτουργούν ευνοείται η δημιουργία καρκίνου, λόγω μείωσης της κατασταλτικής δράσης του ανοσοποιητικού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα.)]

β) Λόγω μεταλλάξεων σε Τ και Β λεμφοκύτταρα μας, κατά τη διαδικασία της κλωνοποίησης τους, που αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας.

>>> 2) Όμως μπορεί και οι δικές μας πρωτεΐνες να τροποποιηθούν:

α) είτε λόγω μετάλλαξης σε γονίδιο που κάνει την παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη.

β) είτε λόγω φλεγμονής, ή οξειδωτικού stress ή λόγω λοίμωξης από μικρόβιο**** ή από ιό***** (π.χ. από τον ιό Coxsackie), οπότε τα κύτταρα μας αρχίζουν να εκκρίνουν φλεγμονώδεις ουσίες (κυτταροκίνες, Ιντερφερόνες) που προσελκύουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα να τα εκλάβει σαν ξένα και να επιτεθεί εναντίον τους.

Επίσης σε λοίμωξη ή τραύμα π.χ. στον οφθαλμό, απελευθερώνονται κρυμμένες πρωτεΐνες οπότε το ανοσοποιητικό στρέφεται εναντίον τους.

[**Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (Human Leucocyte Antigen ή HLA) λέγονται και σύμπλεγμα μείζονος ιστοσυμβατότητας (major histocombatibility complex ή MHC), είναι γλυκοπρωτεΐνες στην επιφάνεια των κυττάρων μας και είναι τα “σημάδια” ότι τα κύτταρα είναι δικά μας.

Οι πρωτεΐνες MHC είναι απαραίτητες για να διαχωρίζει το αμυντικό μας σύστημα, ποια μόρια – αντιγόνα είναι δικά μας (αυτοαντιγόνα) και πια είναι ξένα ή αν τα κύτταρα είναι φυσιολογικά ή μολυσμένα π.χ. από ιό, βακτήριο.

Print

Επίσης σε περίπτωση μεταμόσχευσης οργάνου το αμυντικό σύστημα απορρίπτει το μόσχευμα, αν αυτό δεν έχει ίδια MHC ή HLA με του λήπτη

***Η πρωτεΐνη autoimmune regulator παρουσιάζει τις φυσιολογικές πρωτεΐνες του σώματος μας στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα (mTEC), έτσι ώστε όσα Τ λεμφοκύτταρα συνδεθούν ισχυρά με αυτές καταστρέφονται

****Παράδειγμα λοίμωξης από μικρόβιο είναι η λοίμωξη από Στρεπτόκοκκο στην παιδική ηλικία που προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη Ρευματική βλάβη σε καρδιακές βαλβίδες.

Το ανοσοποιητικό σύστημα που στρέφεται κατά πρωτεϊνών του Στρεπτόκοκκου, στρέφεται και κατά της Μυοσίνης των καρδιακών βαλβίδων που μοιάζει με τις πρωτεΐνες του Στρεπτόκοκκου (molecular mimicry, cross-reactivity)

*****Παράδειγμα λοίμωξης από τον ιό Coxsackie Β είναι η πιθανή πρόκληση Σ. Διαβήτη τύπου 1.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431500443X

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568997221002007

https://ard.bmj.com/content/79/6/685

https://www.nature.com/articles/s41375-021-01231-3

https://www.pnas.org/content/116/18/9014

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.592914/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.731947/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/23/9067/htm#

https://www.nature.com/articles/d42859-021-00026-x

https://www.nature.com/articles/nri.2017.19

https://www.nature.com/articles/nri.2016.9

https://www.revespcardiol.org/en-cardiovascular-disorders-rheumatic-disease-articulo-S1885585711004014

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/imm.12831

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.623265/full

https://www.nature.com/articles/nri.2017.19

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.766698/full

https://www.mdpi.com/2073-4409/10/5/1190/htm

Drug treatment for rheumatoid arthritis – NICE Pathways

 

 Auto Immune-1024x768