Όψιμα δυναμικά (late potentials)

Πρόγνωση του αιφνίδιου θανάτου και των κακοηθών αρρυθμιών.

Τα όψιμα δυναμικά (late potentials) είναι χαμηλού πλάτους και υψηλής συχνότητας σήματα που καταγράφονται στο τελικό τμήμα του QRS και προκύπτουν από βραδεία και ανώμαλη αγωγή που συμβαίνει σε περιοχές με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για την καταγραφή τους χρησιμοποιείται η τεχνική συμψηφισμού (signal–averaging) που ενισχύει το σήμα και ελαττώνει το θόρυβο. Στο συμψηφισμένο ΗΚΓ(SAECG) αναγνωρίζονται οι παρακάτω δείκτες

1) διάρκεια του φιλτραρισμένου QRS (QRSD) που δείχνει πόσο παρατείνεται το QRS από την παρουσία των όψιμων δυναμικών

2) η τετραγωνική ρίζα (root mean square)του δυναμικού στα τελευταία 40 msec του QRS (RMS40) που δείχνει το ποσό της ενέργειας των όψιμων δυναμικών

3) η διάρκεια των χαμηλού πλάτους(κάτω από 40μV) σημάτων στο τελικό τμήμα του QRS (LAS40) που δείχνει τη διάρκεια των όψιμων δυναμικών.

Όταν χρησιμοποιούνται υψηλής συχνότητας φίλτρα (25-40 Hz), για την παρουσία των όψιμων δυναμικών απαιτούνται οι παρακάτω τιμές QRSD>114 ms, RMS40 <20 μV και LAS40>38 ms. Όταν υπάρχουν διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής, οι παραπάνω τιμές δεν ισχύουν, και χρησιμοποιείται ο μετασχηματισμός από το πεδίο του χρόνου στο πεδίο των συχνοτήτων. Το ΗΚΓ έχει μία θεμελιώδη συχνότητα και πολλές αρμονικές που είναι ακέραια πολλαπλάσια της βασικής. Στην ανάλυση στο πεδίο των συχνοτήτων(frequency domain analysis) η ισχύς της βασικής και των αρμονικών συχνοτήτων (κάθετος άξονας) σχετίζεται σε ένα διάγραμμα με τη συχνότητα τους (οριζόντιος άξονας).
Β) Μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας (heart rate variability). Μετρά τη μεταβολή του RR διαστήματος του ΗΚΓ στο χρόνο. Επηρεάζεται κυρίως από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το σύστημα ρενίνης–αγγειοτενσίνης, την πνευματική και φυσική δραστηριότητα και γενετικούς παράγοντες. Χρησιμοποιούνται Holter καταγραφές διάρκειας 24 ωρών η 5 λεπτών..

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ

Τα όψιμα δυναμικά ενέργειας (late potentials) είναι ηλεκτρικά σήματα χαμηλού εύρους και υψηλής συχνότητας, που καταγράφονται στο τέλος του QRS με ειδικές τεχνικές υψηλής ευκρίνειας και με ΗΚΓ συγκερασμού σημάτων (signal averaging).

Αποδίδονται σε καθυστερημένη και μη οργανωμένη δραστηριότητα μικρών περιοχών του μυοκαρδίου. Η παρουσία τους σε ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση αιφνιδίου θανάτου ή επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, ανεξάρτητα από το χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως και τις σύμπλοκες καρδιακές αρρυθμίες.

Η ύπαρξη των καθυστερημένων δυναμικών σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συνδυάζεται επίσης με κακοήθεις αρρυθμίες. Σε ασθενείς με συγκοπτικό επεισόδιο και θετικά μεταδυναμικά συνιστάται περαιτέρω διεύρυνση με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο.

Τα κριτήρια ύπαρξης όψιμων δυναμικών είναι

α) η διάρκεια του QRS μαζί με τα χαμηλού εύρους σήματα να είναι περισσότερο από 110 msec.

β) η διάρκεια των χαμηλού εύρους σημάτων κάτω των 40 mV στο τελικό τμήμα του QRS να είναι μεγαλύτερη από 38 ms.

γ) η μέση τετραγωνική ρίζα των δυναμικών στα τελευταία 40 ms να είναι μικρότερη από 20 μV2,15

QT DISPERSION

Το διάστημα QT αντιστοιχεί στην συνολική διάρκεια της κοιλιακής εκπόλωσης και επαναπόλωσης. Μετράτε από την αρχή του QRS μέχρι το τέλος του επάρματος Τ. Η διάρκειά του είναι μεταξύ 0.35 και 0.44 sec και επηρεάζεται από την καρδιακή συχνότητα. Όσο αυξάνει η καρδιακή συχνότητα το QT διάστημα μικραίνει και το αντίστροφο. Γενικά όμως διάστημα QT μεγαλύτερο από το μισό δύο διαδοχικών RR επαρμάτων θεωρείται αυξημένο. Επιμήκυνση ή βράχυνση του QT μπορεί να παρατηρηθεί σε διάφορες καταστάσεις.:

Επιμήκυνση του QT διαστήματος εμφανίζεται σε:

• υποκαλιαιμία
• υποασβεστιαιμία
• λήψη αντιαρρυθμικών (αμιωδαρόνη, κινιδίνη)
• λήψη τρικυκλικών αντικαθλιπτικών
• ισχαιμία και έμφραγμα μυοκαρδίου.

Επιμηκυσμένο είναι το QT διάστημα και ιδιοπαθώς σε κληρονομικά σύνδρομα (Jervell-Lange-Nielsen και Romano-Ward).

Βράχυνση διαστήματος QT εμφανίζεται σε:

• υπερκαλιαιμία
• υπερασβεστιαιμία
• οξέωση
• λήψη δακτυλίτιδας και β-αναστολέων.

======================================================================

QT DISPERSION

QT dispersion (maximum QT interval minus minimum QT interval) was originally proposed as an index of the spatial dispersion of ventricular recovery times. In reality, QT dispersion is a crude and approximate measure of a general abnormality of repolarization.

Attempts to characterize and quantify the inhomogeneity of ventricular repolarization from the surface electrocardiogram (ECG) using precise mathematical methods, such as principal component analysis of the T wave, can be traced back to the 1960s. In clinical practice, however, the ECG assessment of ventricular repolarization has been limited to the measurement of the QT interval and its heart rate-corrected value (QTc) and to the description of the ST-T morphology, often using vague terms such as "non-specific ST-T wave changes."

The QT interval duration varies between leads on the standard ECG, Frank orthogonal leads, and body surface potential maps. These interlead differences, called QT interval dispersion or QT range, were proposed as an index of the spatial dispersion of the ventricular recovery times. This measurement was an attempt to distinguish between myocardium that is homogeneous from myocardium that displays inhomogeneity, which is accompanied by increased dispersion of the ventricular recovery times and prolongation of repolarization.

However, there has been much concern about the validity of the concept and the methodology of the measurement. Despite ongoing controversy, there are a number of reasonable conclusions about the reliability and applicability of the technique. The pathophysiology and measurement of QT dispersion will be reviewed here.

PATHOPHYSIOLOGY OF QT DISPERSION

The initial concept that QT dispersion is an index of inhomogeneity was supported by the link between the dispersion of ventricular recovery times and the genesis of arrhythmias. It was generally believed that the standard 12-lead ECG contained information about regional ventricular repolarization; thus, when increased QT dispersion was seen in cardiac diseases in which ventricular recovery times were known to be heterogeneous, it was assumed that increased QT dispersion was a direct reflection of the disparity of ventricular recovery times.

Η Σχέση Αρτηριακής Πίεσης με την Ενδοφθάλμια Πίεση και το Γλαύκωμα

Από το 1857, όταν ο von Graefe ανακοίνωσε έναν ασθενή με γλαυκωματική οπτική νευροπάθεια αλλά με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση διατυπώθηκε η άποψη ότι γλαύκωμα δεν είναι απλά μια αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο Wolff το 1947 υποστήριξε ότι το γλαύκωμα είναι αποτέλεσμα ισχαιμίας του οπτικού νεύρου ενώ οι Duke- Elder θεωρούσαν ότι η αρτηριοσκλήρυνση παίζει έναν σημαντικό ρόλο στο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας.

ΑΝΥΣΜΑΤΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση καρ-

διακών αρρυθμιών αποτελεί μια καθημερινή επιβεβλημένη πρόκληση για τον

κλινικό ιατρό. Οι διαταραχές της κοιλιακής εκπόλωσης και της επαναπόλωσης

διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αρρυθμιογένεση και η προγνωστική

τους αξία έχει διαπιστωθεί σε πολλές ομάδες ασθενών. Ο ρόλος όμως της μη

επεμβατικής ταυτοποίησης του αρρυθμιολογικού κινδύνου δεν είναι απόλυτα

καθορισμένος. Οι μελέτες της ηλεκτροφυσιολογικής δραστηριότητας του

μυοκαρδίου έχουν εστιαστεί αποκλειστικά στη μελέτη της παράτασης του

QT διαστήματος και των παραμέτρων του.  Πρόσφατες πληθυ-

σμιακές μελέτες αναζωπύρωσαν το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας για

την κλινική ανυσματική καρδιογραφία και, συγκεκριμένα, για την ανυσματική

γωνία QRS-T (Spatial QRS-T angle), ένα νέο αρρυθμιολογικό δείκτη, ο οποίος

εκφράζει τη γωνία κλίσης που σχηματίζεται μεταξύ του μέγιστου ηλεκτρικού

άξονα (ΜΗΑ) του συμπλέγματος QRS (κοιλιακή διέγερση) και του ΜΗΑ του

κύματος Τ (κοιλιακή επαναπόλωση). Ακριβώς επειδή, σε αντίθεση με παλαι-

ότερους ηλεκτροκαρδιογραφικούς δείκτες, λαμβάνει υπόψη του εκτός από

την κοιλιακή επαναπόλωση και την κοιλιακή εκπόλωση, ποσοτικοποιεί τις μη

διπολικές συνιστώσες του κύματος Τ και του συμπλέγματος QRS, οι οποίες

αντανακλούν την τοπική ετερογένεια της εκπόλωσης και της επαναπόλωσης

του μυοκαρδίου. Προοπτικές μελέτες έδειξαν ότι αποτελεί έναν πολύ ισχυρό

δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου και θνητότητας (συμπεριλαμβανομένου

και του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου). Παθολογικά αυξημένες τιμές της

ανυσματικής γωνίας QRS-T υποστηρίζεται ότι υποδηλώνoυν υποκλινικές,

κατεστραμμένες περιοχές του μυοκαρδίου που εμποδίζουν τη φυσιολογική

μετάδοση των ηλεκτρικών διεγέρσεων μέσω του μυοκαρδιακού τοιχώματος.

Επομένως, ασθενείς με αυξημένες τιμές της ανυσματικής γωνίας QRS-T είναι

επιρρεπείς σε κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν

ότι η ανυσματική γωνία QRS-T είναι ένας ισχυρός και ανεξάρτητος προγνω-

στικός δείκτης καρδιαγγειακών συμβαμάτων στο γενικό πληθυσμό και σε

ασθενείς στους οποίους οι συμβατικές παράμετροι απέτυχαν να προβλέ-

ψουν τη δυσμενή έκβαση. Η προγνωστική δε αξία της ανυσματικής γωνίας

QRS-T για την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα ήταν ανεξάρτητη

από άλλους παράγοντες κινδύνου.

Ξενο οιστρογόνα.

Ολοι προσπαθουν να χασουν βαρος, κατα κυριο λογο θελουν να το χασουν τοπικα (κοιλια και περιφερεια), αλλα καταληγουν να χανουν πρωτα απο αλλες περιοχες.

Γιατί συσσωρεύεται το λίπος τοπικά;
Η αποθήκευση λίπους στην κοιλιά είναι κατάλοιπο του αρχέγονου συστήματος αυτοσυντήρησης του ανθρώπου το οποίο έκρινε και την επιβίωση. Τώρα που η τροφή αφθονεί, το κοιλιακό λίπος πλέον είναι επιβλαβές. Γι΄αυτό η σωστή διατροφή είναι ιδιαίτερα σημαντική για την απώλεια λίπους στην συγκεκριμένη περιοχή.