ΟΛΑ ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤE ΓΙΑ ΤΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η αορτική βαλβίδα είναι μία από τις 4 βαλβίδες της καρδιάς, και είναι μέσω αυτής που εξωθείται το αίμα από την καρδιά προς όλο το σώμα. Το φυσιολογικό άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά.

Ο εκφυλιστικός μηχανισμός που δημιουργεί τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι δυναμικός και εξελικτικός. Κύρια χαρακτηριστικά της διαδικασίας αυτής είναι η σταδιακή σκλήρυνση της βαλβίδας και εναπόθεση ασβεστίου σε αυτή, με προοδευτικό περιορισμό της κινητικότητας των γλωχίνων της και τελικά της διάνοιξής της. Περίπου 5% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 75 ετών πάσχει από τουλάχιστον μετρίου βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σημαντική θεωρείται η στένωση όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας γίνεται μικρότερο από 1 τετραγωνικό εκατοστό.

Τα συνήθη συμπτώματα που είναι αποτέλεσμα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι δύσπνοια, στηθαγχικός πόνος και ζαλάδες έως και συγκοπικά επισόδεια. Από τη στιγμή εμφάνισης αυτών των συμπτωμάτων, η αναμενόμενη επιβίωση του ασθενούς μειώνεται σημαντικά.

Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να ανακουφίζει κάποια συμπτώματα αλλά δεν θεραπεύει το πρόβλημα της στένωσης. Η μόνη οριστική θεραπεία είναι η αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς είναι ήδη προχωρημένης ηλικίας όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα και συχνά πάσχουν και από άλλες παθήσεις με αποτέλεσμα ο κίνδυνος της καρδιοχειρουργικής επέμβασης να γίνεται μεγάλος. Ως αποτέλεσμα η χειρουργική αντικατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται «υψηλού» κινδύνου και συχνά δεν υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι κακή αλλά και η νοσηρότητα μεγάλη και επίπονη.

Η διαδερμική αντικατάσταση (εμφύτευση) αορτικής βαλβίδας εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2007 ακριβώς σε αυτούς τους «ανεγχείρητους» ασθενείς, οι οποίοι παλαιότερα έμεναν αβοήθητοι χωρίς καμμία θεραπεία. Από το 2011 η διαδερμική αντικατάσταση εφαρμόζεται πλέον και σε ασθενείς που θα μπορούσαν να χειρουργηθούν αλλά το ρίσκο της χειρουργικής επέμβασης κρίνεται υψηλό. Με μονοψήφια ποσοστά θνητότητας και γρήγορη κινητοποίηση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες, τα πλεονεκτήματα της διαδερμικής μεθόδου είναι προφανή.

Φωτο: Οι διαδερμικές αορτικές βαλβίδες  SAPIEN XT (Edwards Lifesciences) και CoreValve (Medtronic)

ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ

Το 2010 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-B και βρέθηκε για πρώτη φορά πως μια διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης αορτικής βαλβίδας αλλάζει τη φυσική ιστορία της νόσου και αυξάνει την επιβίωση. Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις, που κατά γενική ομολογία θα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά λόγω του απαγορευτικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου, υποβλήθηκαν τυχαιοποιημένα σε διαμηριαία εμφύτευση βαλβίδας και παρουσίασαν θεαματική βελτίωση συμπτωμάτων, μείωση της ανάγκης νοσοκομειακής νοσηλείας κατά 54% και της θνητότητας κατά 45% από το πρώτο ήδη έτος. Ως αποτέλεσμα, η μέθοδος καταξιώθηκε σ' αυτόν τον πληθυσμό ασθενών που προγουμένως ήταν καταδικασμένος με βαριά θνησιμότητα και κακίστη πρόγνωση.

Η κλινική αποδοχή της μεθόδου από το 2007 (όταν έλαβε έγκριση στην Ευρώπη) είναι ευρεία και ο αριθμός των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται ακολουθεί γεωμετρική πρόοδο με ετήσια ποσοστά αύξησης 60%-90%. Μέχρι σήμερα (7/2013) έχουν πραγματοποιηθεί περί τις 90.000 εμφυτεύσεις (περίπου 600 από αυτές στην Ελλάδα). Το 2012 υπολογίζεται ότι ο αριθμός των διαδερμικών εμφυτεύσεων στην Ευρώπη αντιστοιχεί στο 50% των χειρουργικών επεμβάσεων αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας (στις περισσότερες χώρες της δυτικής Ευρώπης πραγματοποιήθηκαν περί τις 100 διαδερμικές εμφυτεύσεις ανά εκατομμύριο πλυθησμού).

Τον Μάρτιο του 2011 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης PARTNER-A. Η σπουδαιότητα της PARTNER-Cohort A έγκειται στο ότι τυχαιοποίησε ασθενείς υψηλού μεν χειρουργικού κινδύνου (Logistic Euroscore ≥15%) αλλά όχι απορριπτέους για τη χειρουργική θεραπεία. Η θνητότητα 30 ημερών για τη διαδερμική επέμβαση (3.4%) ήταν σχεδόν κατά 50% μικρότερη από την αντίστοιχη της χειρουργικής αντικατάστασης (6.7%) αποδεικνύοντας ότι είναι τουλάχιστον ισότιμες θεραπείες. Η επιβίωση στο 1 έτος ήταν κατά 2.6% καλύτερη για τη διαδερμική μέθοδο. Ειδικά με τη διαμηριαία εμφύτευση η επιβίωση στις 30 ημέρες ήταν σημαντικά ανώτερη της χειρουργικής αντικατάστασης.

Τα αποτελέσματα της PARTNER-A μας έδωσαν την πρώτη συγκριτική αξιολόγηση της διαδερμικής εμφύτευσης σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας και έδειξαν ότι και ασθενείς υψηλού κινδύνου που δύνανται να χειρουργηθούν απολαμβάνουν τουλάχιστον εξίσου καλά αποτελέσματα με τη διαδερμική εμφύτευση, επωφελούμενοι όλα τα πλεονεκτήματα μίας λιγότερο επεμβατικής μεθόδου. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται έως σήμερα σε χειρουργική αντικατάσταση (ασθενείς με Logistic Euroscore ≥15%) (περίπου 300 ασθενείς/έτος στην Ελλάδα).

Μέσα στο 2011 έγινε στην Ευρώπη η εισαγωγή στην κλινική πράξη της τρίτης γενεάς των διαδερμικών βαλβίδων της Edwards (SAPIEN XT with Novaflex+) και Medtronic (CoreValve with Accutrak) που έχουν σαφέστατα βελτιώσει την ευχρηστία και ασφάλεια της διαδερμικής εμφύτευσης, ενώ αναμένονται περαιτέρω βελτιώσεις. Πρόσφατα δόθηκε έγκριση για κλινική χρήση στην Ευρώπη και άλλων τριών τύπων διαδερμικών βαλβίδων.

Όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα στην καθημερινή πράξη, οι ανακοινώσεις από τα πρόσφατα μητρώα καταγραφής καταδεικνύουν ότι η θνητότητα στις 30 ημέρες στους ασθνείς υψηλού κινδύνου που υποβάλλονται στη διαδερμική αντικατάσταση είναι περί το 3%-5%. Για τη διαθωρακική και την δια-αορτική εμφύτευση οι αντίστοιχες θνητότητες ήταν περί το 6%-10% στις 30 ημέρες.

Στο ΥΓΕΙΑ πραγματοποιούνται με μεγάλη επιτυχία διαδερμικές εμφυτεύσεις και των δύο τύπων βαλβίδων που υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες (SAPIEN XT, Edwards Lifesciences; CoreValve, Medtronic) και με όλες τις δυνατές μεθόδους εμφύτευσης (διαμηριαία, δια-αορτικά, διαθωρακικά, δια της υποκλειδίου). Η εμπειρία του προσωπικού του τμήματος ξεπερνάει τις 400 επεμβάσεις.

Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Διαμηριαία επέμβασηΗ επέμβαση γίνεται από την αρτηρία του μηρού με τρόπο παρόμοιο με τη γνωστή στεφανιογραφία. Τηρούνται αυστηρά μέτρα αντισηψίας στην Υβριδική Αίθουσα του ΥΓΕΙΑ όπου διενεργείται η επέμβαση. Δεν απαιτείται γενική αναισθησία και διασωλήνωση αλλά χορηγούνται κατασταλτικά φάρμακα για να είναι ο ασθενής ήρεμος και συνεργάσιμος. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 30-60 λεπτά, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τα 90 λεπτά (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση).

Το σημείο εισόδου της βαλβίδας στην μηριαία αρτηρία συγκλείνεται εσωτερικά και χωρίς την ύπαρξη  τομςή στο δέρμα.
Ο ασθενής μένει κλινήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη νύχτα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2 περίπου νύχτες. Στην πλειοψηφία των ασθενών (80%) η αρτηρίες του μηρού είναι κατάληλες για την εμφύτευση της βαλβίδας μέσω αυτών. Κατά γενική ομολογία η διαμηριαία εμφύτευση είναι προτιμότερη καθώς είναι η λιγότερο παρεμβατική μέθοδος.

Ακτινολογικές εικόνες από την διαμηριαία τοποθέτηση της βαλβίδας SAPIEN XT (προηγούμενη σελίδα) και CoreValve

Δια-αορτική και διακορυφαία (διαθωρακική) επέμβαση
Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία και η βαλβίδα εμφυτεύται είτε μέσω της αορτής (δια-αορτική) μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές στη κορυφή του θώρακα, είτε απευθείας στην καρδιά (διακορυφαία ή διαθωρακική), μέσω μικρής τομής ανάμεσα στις πλευρές αριστερά κάτω από τη θηλή του μαστού. Η διάρκεια της επέμβασης είναι συνήθως λιγότερο από 1 ώρα, αλλά η συνολική παραμονή του ασθενούς στο χώρο της επέμβασης είναι περί τις 2 ώρες (προετοιμασία με την άφιξη και για την αναχώρηση).

Η τομή στο δέρμα ανάμεσα στις πλευρές είναι περί τα 5 εκατοστά και συγκλίνεται με ράμματα μετά την εμφύτευση της βαλβίδας.
Ο ασθενής μένει κληνήρης στην εντατική μονάδα την πρώτη hμέρα μετά την επέμβαση και κατόπιν νοσηλεύεται σε απλό θάλαμο για άλλες 2-3 ημέρες.

Η δια-αορτική και η διαθωρακική εμφύτευση πραγματοποιείται μόνο στο 20% περίπου των ασθενών που οι αρτηρίες των μηρών είναι ακατάληλες για διαμηριαία εμφύτευση (λόγω μικρού μεγέθους , στενώσεων κοκ.). Και οι ασθενείς αυτοί απολαμβάνουν τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου που είναι η μη ανάγκη στερνοτομής και εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η βαλβίδα SAPIEN XT μπορεί να εμφυτευθεί δια-αορτικά και διακορυφαία, ενώ η βαλβίδα CoreValve δια-αορτικά.

Ακτινολογικές εικόνες από την διαθωρακική τοποθέτηση της βαλβίδας SAPIEN

ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ

Η καταληλότητα του υποψήφιου ασθενούς ελέγχεται συνήθως με 24ωρη παραμονή στο Νοσοκομείο. Σε αυτό το διάστημα εκτελούνται στεφανιογραφία (για έλεγχο των αρτηριών της καρδιάς), αγγειογραφίες αρτηριών των άκρων (για να διαπιστωθεί η καταληλότητά τους για την εισαγωγή της βαλβίδας), αξονική τομογραφία, υπερηχοκαρδιογράφημα, εξετάσεις αίματος και άλλες εξετάσεις που κρίνονται απαραίτητες ανάλογα με τις ιδιεταιρότητες κάθε ασθενούς. Επίσης κατά την νοσηλεία αυτή ο ασθενής εκτιμάται από όλη την Ιατρική ομάδα που θα συμμετέχει στην επέμβαση (Καρδιολόγοι, Καρδιοχειρουργοί, Αναισθησιολόγοι, Αγγειοχειρουργοί, κτλ). Με τον έλεγχο αυτό αποφασίζεται αν ο ασθενής είναι κατάληλος για διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας και για τον τρόπο εμφύτευσης της βαλβίδας (διαμηριαία, διαθωρακικά, κτλ).

Επίσης είναι δυνατό κατά τη νοσηλεία αυτή να αντιμετωπιστούν τυχόν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες με αγγειοπλαστική και stent. Τελος, σε ασθενείς που είναι σε βαριά κατάσταση και η στένωση της αορτής χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, μπορεί να διενεργηθεί ανακουφιστική βαλβιδοπλαστική (διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλονάκι) κατά τη νοσηλεία αυτή έτσι ώστε να βελτιωθούν και να μπορέσουν να υποβληθούν στην εμφύτευση της βαλβίδας σε μεταγενέστερο χρόνο.